Asuransi kesehatan merupakan jaring pengaman finansial yang vital. Namun, ia juga memiliki syarat dan ketentuan khusus. Ada banyak variasi polis asuransi tetapi mereka juga memiliki beberapa pengecualian yang umum berlaku. Oleh sebab itu, sangat penting untuk memahami apa saja pengecualian yang ada di dalam asuransi. Karena, hal ini dapat membantu kita menghindari hal tak terduga di masa depan.
Bukan tanpa alasan perusahaan asuransi memberikan pengecualian terhadap penyakit yang tidak bisa diklaim asuransi. Adanya pengecualian ini sesuai dengan prinsip perusahaan asuransi yang mencari probabilitas risiko seminimal mungkin.
Penyakit yang termasuk dalam pengecualian asuransi ialah penyakit dari kondisi yang sudah ada sebelumnya, pilihan gaya hidup, hingga pengobatan alternatif. Apabila termasuk dalam kondisi ini, kemungkinan besar perusahaan asuransi tidak memberikan perlindungan terhadap penyakit tersebut.
Kondisi yang sudah ada sebelumnya atau pre-existing condition adalah penyakit atau gangguan kesehatan yang telah dimiliki seseorang sebelum membeli polis asuransi. Umumnya, kondisi ini dikenakan ‘masa tunggu’, di mana biaya klaim belum dapat diajukan selama waktu yang tertulis di dalam polis.
Ketika seseorang memiliki riwayat penyakit, ia bisa mendapatkan polis asuransi tetapi kemungkinan paket polis disesuaikan dan harga premi lebih tinggi, atau penyakit tersebut termasuk dalam pengecualian sehingga asuransi tidak menerimanya. Sebaliknya, harga premi akan jauh lebih terjangkau untuk mereka yang mendaftar polis di usia muda dan tidak memiliki riwayat penyakit tertentu.
Perlu diperhatikan bahwa tidak semua penyakit yang sudah ada dapat diterima oleh polis. Ada beberapa kondisi atau penyakit yang tidak bisa diklaim oleh asuransi atau pengecualian penuh.
Setiap cedera atau penyakit yang disebabkan oleh diri sendiri baik sengaja maupun tindakan lainnya untuk menyakiti diri sendiri, asuransi tidak akan mengklaim biaya perawatan dan perlindungannya.
Meskipun didiagnosis penyakit kritis sesuai ketentuan polis, asuransi tidak akan menerima jika penyakit tersebut disebabkan oleh gaya hidup atau kelalaian pemegang polis.
Perawatan kecantikan, kosmetik, estetik, dan lainnya sebagainya juga tidak mendapatkan klaim asuransi. Alih-alih untuk kebutuhan medis, perawatan kecantikan bertujuan untuk memperbaiki penampilan. Beberapa prosedur di antaranya termasuk:
Umumnya, perawatan seperti itu tidak termasuk dalam hal yang ditanggung oleh polis asuransi. Hanya beberapa prosedur perawatan gigi dasar yang dapat dilindungi dengan asuransi kesehatan tambahan
Banyak polis yang pada umumnya tidak mencakup sama sekali atau hanya memiliki cakupan terbatas untuk pengobatan kesuburan. Terutama pada beberapa prosedur seperti konsultasi dokter spesialis fertilitas, inseminasi buatan (IUI), hingga program bayi tabung (IVF) tidak bisa diklaim asuransi dan ditanggung oleh masing-masing pasien.
Untuk perawatan komplikasi kehamilan, beberapa polis asuransi memiliki ketentuan khusus dalam cakupan perlindungannya dan umumnya terdapat pada asuransi kesehatan tambahan.
Masih banyak pengobatan alternatif yang menawarkan penyembuhan penyakit tertentu. Tidak sedikit pula pengobatan ataupun perawatan alternatif tersebut tidak diakui oleh standar nasional atau masih dalam percobaan. Praktik ini memiliki risiko yang lebih besar sehingga perusahaan asuransi tidak dapat menjamin dan melindungi dari praktik tersebut.
Selain kondisi yang sudah dijelaskan, ada beberapa penyakit dan kondisi yang tidak bisa diklaim asuransi. Pengecualian ini umumnya berkaitan dengan tingkat risiko, sifat penyakit, serta ketentuan regulasi yang berlaku. Beberapa di antaranya adalah:
Secara umum, penyakit dan kondisi di atas sering tercantum dalam bagian pengecualian polis asuransi. Oleh karena itu, penting bagi calon pemegang polis maupun pemegang polis aktif untuk membaca dan memahami ketentuan polis secara menyeluruh sebelum mengajukan klaim.
Umumnya, asuransi memberikan masa tunggu selama 90 hari setelah polis aktif untuk kondisi tertentu, seperti:
Masa tunggu diterapkan untuk mengurangi potensi penyalahgunaan polis asuransi, khususnya klaim yang diajukan dalam waktu yang sangat singkat setelah polis mulai berlaku. Ini bertolak belakang dengan tujuan asuransi untuk menjadi perlindungan jangka panjang. Setelah melewati masa tunggu, pemegang polis dapat mengklaim untuk manfaat perlindungannya.
Asuransi jiwa dan kesehatan memiliki persyaratan yang berbeda untuk pengajuan klaim.
Asuransi jiwa dan kesehatan memiliki persyaratan yang berbeda untuk pengajuan klaim.
Cara klaim asuransi jiwa dan kesehatan berbeda namun keduanya cukup mudah. Berikut caranya:
Pemahaman adalah kunci yang penting untuk memilih perlindungan yang tepat, dan mengetahui apa saja yang tidak bisa ditanggung sama pentingnya dengan mengetahui apa yang ditanggung sama pentingnya untuk menghindari kesalahpahaman di kemudian hari.
Beberapa kondisi yang dikecualikan mungkin masih bisa ditanggung melalui asuransi tambahan atau perawatan khusus, dengan biaya premi tambahan. Oleh karena itu, memahami isi polis secara menyeluruh sebelum memilih perlindungan menjadi langkah yang bijak.
Anda hanya perlu menghubungi pihak asuransi yang sudah Anda daftarkan, mengajukan formulir untuk klaim, mengumpulkan dokumen persyaratan lalu menyerahkannya untuk diverifikasi.
Ya, penyakit kritis bisa diklaim sesuai ketentuan polis asuransi. Bila penyakit kritis sudah ada sebelum membeli asuransi, maka akan dikenakan ‘masa tunggu’ dan klaim bisa diajukan setelah periode selesai.
Klaim asuransi berbeda-beda setiap perusahaan. Umumnya, klaim asuransi akan cair setelah 14 hari dari tanggal pengajuan berkas dokumen.
Klaim asuransi akan ditolak jika tidak sesuai dengan syarat polis asuransi. Beberapa contohnya seperti perawatan kecantikan, pengobatan alternatif, dan penyakit atau penyebab kematian termasuk dari pengecualian polis.
Umumnya, asuransi kesehatan menanggung biaya rumah sakit seperti rawat jalan, rawat inap, tindakan medis, dan obat-obatan. Namun, untuk penyakit kritis dan perawatan medis yang memerlukan perhatian khusus memerlukan asuransi kesehatan tambahan sesuai dengan kebutuhan perlindungan.
Singapore
Malaysia
Indonesia
Brunei
