Deklarasi Klaim

Dengan mengajukan klaim ini maka saya menyatakan hal-hal sebagai berikut :

Bersama ini,Peserta/Tertanggung (“Saya”) memberi kuasa kepada : 

1. Dokter, Rumah Sakit/Klinik, Perusahaan Asuransi, Perusahaan Reasuransi, Bank, Lembaga Keuangan atau organisasi lain atau pihak lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan dan keterangan lainnya atau istilah cara yang sejenis mengenai diri saya dan/atau pasien untuk diungkapkan kepada PT Great Eastern Life Indonesia (“Great Eastern Life”) atas semua catatan riwayat kesehatan dan segala keterangan lainnya, baik pada saat masih hidup atau telah meninggal dalam rangka pengajuan klaim dan proses klaim sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku.
2. Great Eastern Life untuk mendapatkan segala keterangan dan/atau catatan medis dari Dokter, Rumah Sakit/Klinik maupun institusi pelayanan medis lainnya dan/atau pihak lain sehubungan dengan diagnosis dan/atau pelayanan medis yang diberikan kepada Saya atau Keluarga Saya yang menjadi tertanggung, yang akan digunakan untuk memproses klaim sesuai dengan ketentuan Polis yang berlaku. Apabila diperlukan Surat Kuasa tersendiri, maka Saya bersedia untuk melengkapi dan menyerahkan kepada Great Eastern Life atau pihak yang ditunjuk oleh Great Eastern Life.
3. Saya menyetujui bahwa biaya yang timbul sehubungan dengan pelayanan kesehatan yang terjadi akan diperhitungkan kemudian hari oleh Great Eastern Life sesuai dengan ketentuan Polis dan bersedia membayar kepada Great Eastern Life, semua biaya-biaya yang tidak dipertanggungkan dalam ketentuan Polis.
4. Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang tercantum dalam pernyataan ini jujur, benar, lengkap dan tepat dan dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun, apabila ditemukan terdapat informasi atau data atau dokumen yang tidak benar maka Great Eastern Life berwenang untuk tidak melakukan pembayaran klaim.
5. Great Eastern Life berhak melakukan investigasi terhadap seluruh klaim yang diajukan oleh Penerima Manfaat, dan saya berkewajiban untuk memberikan dan/atau memperlihatkan dokumen-dokumen asli yang diperlukan oleh Great Eastern Life serta memberikan keterangan atau dokumen lain kepada Great Eastern Life apabila diperlukan.
6. Saya menyatakan bahwa setiap pengajuan perubahan data yang dilakukan terkait rekening pembayaran klaim baik nama pada rekening atau nama bank atau nomor rekening yang dilakukan pada aplikasi adalah merupakan tanggung jawab saya sebagai pemilik akun dan membebaskan PT Great Eastern Life Indonesia dari segala tuntutan yang mungkin timbul apabila terjadi kesalahan pada pengajuan perubahan rekening yang dilakukan. Segala perubahan atas rekening tidak dapat berlaku secara langsung, melainkan akan berlaku untuk klaim yang terjadi di masa yang akan datang
7. Saya mengakui dan menyetujui bahwa dokumen ini atau hasil cetakannya merupakan dokumen yang sah sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, dengan demikian dapat digunakan sebagai alat bukti di muka pengadilan.
8. Bahasa pada semua dokumentasi dan pemberitahuan terkait dibuat dalam Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia. Dalam hal terdapat perbedaan arti antara Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, maka Bahasa yang berlaku adalah Bahasa Indonesia.