Pilih negara asal dan bahasa
Singapore
Malaysia
Indonesia
Brunei

Deklarasi Klaim

Bersama ini, Saya memberi kuasa kepada :

  1. Bersama ini,Peserta/Tertanggung (“Saya”) memberi kuasa kepada:
    • Dokter, Rumah Sakit/Klinik, Perusahaan Asuransi, Perusahaan Reasuransi, Bank, Lembaga Keuangan atau organisasi lain atau pihak lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan dan keterangan lainnya atau istilah cara yang sejenis mengenai diri saya dan/atau pasien untuk diungkapkan kepada PT Great Eastern Life Indonesia (“Great Eastern Life Indonesia”) atas semua catatan riwayat kesehatan dan segala keterangan lainnya, baik pada saat masih hidup atau telah meninggal dalam rangka pengajuan klaim dan proses klaim sesuai dengan ketentuan polis yang berlaku.
    • Great Eastern Life Indonesia untuk mendapatkan segala keterangan dan/atau catatan medis dari Dokter, Rumah Sakit/Klinik maupun institusi pelayanan medis lainnya dan/atau pihak lain sehubungan dengan diagnosis dan/atau pelayanan medis yang diberikan kepada Saya atau Keluarga Saya yang menjadi tertanggung, yang akan digunakan untuk memproses klaim sesuai dengan ketentuan Polis yang berlaku. 
  2. Saya menyetujui bahwa biaya yang timbul sehubungan dengan pelayanan kesehatan yang terjadi akan diperhitungkan kemudian hari oleh Great Eastern Life Indonesia sesuai dengan ketentuan Polis dan bersedia membayar kepada Great Eastern Life Indonesia, semua biaya-biaya yang tidak dipertanggungkan dalam ketentuan Polis.
  3. Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang tercantum dalam pernyataan ini jujur, benar, lengkap dan tepat dan dibuat tanpa paksaan dari pihak manapun., apabila ditemukan terdapat informasi atau data atau dokumen yang tidak benar maka Great Eastern Life Indonesia berwenang untuk tidak melakukan pembayaran klaim dan memberikan informasi tersebut kepada Saya.
  4. Great Eastern Life Indonesia berhak melakukan investigasi terhadap seluruh klaim yang diajukan oleh Penerima Manfaat, dan saya berkewajiban untuk memberikan dan/atau memperlihatkan dokumen-dokumen asli yang diperlukan oleh Great Eastern Life Indonesia serta memberikan keterangan atau dokumen lain kepada Great Eastern Life Indonesia apabila diperlukan.
  5. Saya mengakui dan menyetujui bahwa dokumen ini atau hasil cetakannya merupakan dokumen yang sah sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, dengan demikian dapat digunakan sebagai alat bukti di muka pengadilan.
  6. Bahasa pada semua dokumentasi dan pemberitahuan terkait dibuat dalam Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia. Dalam hal terdapat perbedaan arti antara Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, maka Bahasa yang berlaku adalah Bahasa Indonesia.
Kembali ke atas
Butuh bantuan?
Customer Contact Center
Akun Resmi WhatsApp
Hubungi Kami
Layanan Nasabah
GREAT Promo
Berkarir Bersama Kami
Great Eastern Life Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Great Eastern Life Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan